В_________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление
об оказании единовременной материальной помощи студенческой семье при рождении ребенка
1.	________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места регистрации (места жительства) ____________________________
__________________________________________________________________
номер телефона ______________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		

действующая с согласия своего законного представителя*_________________ __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)
проживающего по адресу: ___________________________________________, 
паспорт____ № ______________, выдан ________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________
*заполняется в случае несовершеннолетия заявителя
2.	Сведения о представителе ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________
адрес места регистрации (места жительства) ____________________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)		
3.	Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с рождением ребенка: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________

4.	Сведения о составе семьи:
№ п\п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы (учёбы)*	

					
					
____________________
* Указывается полное наименование организации места учебы (работы) члена семьи с указанием адреса

5.	Сведения о доходах семьи:
Сообщаю, что за три последних календарных месяца
с «____» _______________ 20_____ г. по «_____» _______________ 20____ г. 
я/моя семья имел(а) следующий доход:
№
п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода 	
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности. Указываются  начисленные суммы до вычета налогов и обязательных страховых платежей  			

				
2	Социальные выплаты (пенсии, компенсационные  выплаты, пособия, стипендии и иные выплаты). Не указываются ежемесячные денежные выплаты федеральных и региональных льготников			

				
				
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности			

4	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства			

5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности			

6	Полученные алименты			

7	Другие доходы			

	Итого:			
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме ________руб. _____ коп., удерживаемые по __________________________________________________________________ 
(основание для удержания алиментов)
в пользу __________________________________________________________ .
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

6.	Единовременную материальную помощь прошу перечислить в  ________
__________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
№________________________________________________________________
(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)
на счет № _________________________________________________________.
                     (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)
7.	В соответствии со статьей 26 Гражданского Кодекса Российской Федерации  даю согласие на получение моей несовершеннолетней дочерью __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения несовершеннолетнего)
единовременной материальной помощи при рождении ребенка и в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации*. _____________________________________________
						(подпись законного представителя несовершеннолетнего)
________________________
*заполняется законным представителем

8.	В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.______________________________________________
							(подпись заявителя)
9.	Достоверность представленных сведений подтверждаю _______________
(подпись заявителя)
9.  К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________;
__________________________________________________________________;
__________________________________________________________________;
__________________________________________________________________;
__________________________________________________________________.

«___» ___________ _____ г.			  _____________________________
                              (дата) 							             (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы зарегистрированы ______________________________
                                                                                                                        (дата приема и регистрационный номер заявления)
____________                         __________________________________________
             (подпись) 				       	(фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приёме документов
Заявление гр._______________________________________________________

Регистрационный
номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица 	Фамилия, инициалы должностного лица	

Номер телефона для получения информации ____________________________